乙肝患者的曙光，治愈研究的希望

導讀：印第安納大學的生物化學家發現的新化合物，在用于影響乙型肝炎病毒共價閉合環狀DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA）的生命周期中具有一定的應用潛力，從而為乙肝治愈的研究帶來新希望。本文就此對乙肝治愈研究進行簡要分析。

1、cccDNA與乙肝

乙型肝炎病毒（HBV）的基因組（rcDNA）進入到細胞核后，rcDNA在病毒蛋白和宿主細胞因子的幫助下修復成共價閉合的松弛環狀雙鏈DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA）。前基因組RNA（pgRNA）出核后，在胞質中形成εpgRNA，并與病毒的聚合酶P蛋白共價結合，誘發核衣殼化。與多數其他的病毒DNA的機制不同，HBV cccDNA通過pgRNA的反轉錄進行復制，而cccDNA主要以微小染色體的形式存在于肝細胞內，且其半衰期很長（33～100天），細胞核內的zui長壽命可達14年。只要肝細胞中還存在，cccDNA乙肝病毒的復制就不會停止，并與病毒蛋白裝配成新的完整HBV，以芽生的方式再感染健康的肝細胞，而這是導致乙肝復發的根本原因。因此，盡管每個肝細胞內只有約5～50個cccDNA拷貝，但是只要這些cccDNA池穩定，就可以使得病毒的持續感染延續，因而清除肝細胞內的cccDNA是乙肝*治愈所必需的。

目前，乙肝治療用藥（包括核苷類似物）的機制主要是通過抑制DNA多聚酶，降低外周血的DNA載量。然而，這些藥物大多只能在肝細胞的細胞漿中發揮作用，對于細胞核內的cccDNA作用有限。也就是說，外周血中HBV DNA數量的明顯減少并不代表肝細胞內的HBV DNA數量的同步降低，往往“治標不治本”。就目前而言，只有γ干擾素（干擾素分α、β、γ型，其中α-干擾素仍是目前DNA聚合酶抑制劑拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋外的zui主要的慢性乙型肝炎療法，但是由于長期反應效果差和較強的副作用而被禁止）能夠進入肝細胞核內，抑制cccDNA的復制，并縮短cccDNA的半衰期。但是，目前γ干擾素在研究應用中對于cccDNA的抑制效果尚不明確，而清除肝細胞核里面的cccDNA尚未有藥物能夠實現，這構成了乙肝治愈研究的瓶頸。

因而，現有藥物不能有效清除病毒cccDNA，而且一些藥物在停用后存在HBV DNA和轉氨酶水平的反彈，如果長期用藥又有可能導致病毒變異和耐藥性的產生，以致至今zui多只有3%～5%的乙肝可以治愈。

2、核心蛋白變構調節劑（CpAMs）的研究

在印第安納大學的研究中，生物物理學的研究者發現了一些小分子核心蛋白變構調節劑（CpAMs），可以選擇性且有效地降低病毒載量和病毒抗原。核心蛋白（病毒復制所需裝配的病毒核心顆粒，Cp）是涉及多個步驟、HBV生命周期中高度保守的病毒蛋白，CpAMs可改變HBV核心蛋白。

在此之前，研究得較多的化合物是異芳基—二氫嘧啶（heteroaryldihydropyrimidines HAPs），通過誤導正常核衣殼（HBV病毒吸附至細胞后，脫去包膜進入到肝細胞內，并脫衣殼）的形成，來抑制病毒復制，從而使得核心蛋白水平下降。相對于核苷類似物的治療方案，利用HAP來抑制病毒衣殼蛋白的形成具有更好的穩定性。

在目前的研究中，德國拜耳公司研究中心的兩種化合物Bay 38-7690和Bay 39-5493研究得較多，其中氚標記Bay 39-5493與HBV核心顆粒的結合后，對人乙肝病毒具有特異性、對應選擇性和可逆性。Bay38-7690能夠阻止核心顆粒的產生，但不影響核心蛋白水平。

3、乙肝的基因治療

為了針對性地抑制，也有不少研究者將目標投向了基因治療和治療性疫苗的研究中。

其中，在基因治療方面，RNAi研究得較多，不少研究者致力于將該機制變成治療手段，也有不少實驗室研究成功的報道。但是，這些研究多基于體外的實驗展開，具體應用至研究時，投遞到體內靶細胞效率不高的問題幾乎是共性的問題：合成的SiRNA在肝細胞內的存留時間短，而用質粒表達的RNAi在體內投遞的效率很低（僅能到達少部分肝細胞，這對于清除幾乎所有的肝細胞內的HBV而言未達到預期），而AAV等載體可被宿主體內抗體中和失效，或誘發可致命的宿主免疫反應，存在引發腫瘤等風險。

4、激活機體的免疫應答

目前，人類尚無有效且廣泛使用的方法，能夠打破免疫耐受，激活機體正常的對HBV的免疫應答，從而在保護肝細胞的同時清除病毒使患者*。

至今，國內外已經開展了較多治療性疫苗研究，包括蛋白疫苗、核酸疫苗、T細胞表位肽疫苗等，但大多處于研究前研究或Ⅰ期、Ⅱ期研究研究階段。而且，從已獲得的效果來看，盡管一些研究過的治療性疫苗能夠誘導機體的免疫反應，但是其在血清學改變和病毒抑制的效果上仍然不穩定，因此盡管重慶啤酒、白云山、華麗家族和深圳康泰等的研發都在進行，但至今尚無有效的治療性疫苗上市。實現清除cccDNA、打破免疫耐受的道路仍然任重道遠。